Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La duloxétine fait partie de la classe des inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, deux neurotransmetteurs qui contribuent à moduler les voies descendantes d’inhibition de la douleur dans le cerveau et la moelle épinière. Cymbalta^MC est indiqué pour le traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique (DNDP). Il a aussi reçu un avis de conformité de Santé Canada pour le traitement de la dépression majeure. Plusieurs autres médicaments sont actuellement utilisés pour le traitement de la DNDP, cependant, seule la prégabaline est homologuée pour le traitement de cette condition médicale.

Valeur thérapeutique

Trois essais cliniques randomisés et contrôlés avec placebo documentent l’efficacité de la duloxétine sur une courte durée (12 semaines) chez des adultes souffrant de DNDP (Wernicke 2004, Raskin 2005, Goldstein 2005). Le paramètre d’évaluation primaire est le score hebdomadaire moyen de la douleur sur l’échelle de Likert, échelle dont le score varie de 0 à 10. Les résultats démontrent que la duloxétine est d’efficacité supérieure à celle du placebo pour le soulagement de la DNDP. Le bénéfice mesuré est statistiquement significatif mais cliniquement modeste, soit une variation de ‑0,90 à ‑1,32 point avec la duloxétine 60 mg par rapport au placebo. Une réduction de 50 % de la douleur a été notée chez la moitié des sujets recevant le traitement actif comparativement au quart des patients recevant le placebo. (NNT = 4).

Le Conseil déplore l’absence d’une étude comparative avec un traitement actif particulièrement avec la prégabaline. Cependant, aux doses thérapeutiques recommandées, l’impact sur le score hebdomadaire moyen de la douleur et le pourcentage d’arrêt de traitement pour effets indésirables pour la duloxétine et la prégabaline semblent comparables.Mentionnons qu’il n’y a pas d’étude sur la combinaison de la duloxétine et de la prégabaline.

Par ailleurs, aucune documentation n’est disponible sur l’utilisation de la duloxétine pour le traitement d’autres types de douleur. De plus, le Conseil procède actuellement à l’évaluation de la duloxétine pour le traitement de la dépression. C’est pourquoi actuellement, le Conseil ne reconnaît la valeur thérapeutique de Cymbalta^MC que pour le traitement de la DNDP.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût de traitement mensuel par la duloxétine pour la DNDP est de 107 $. Il est inférieur à celui de la prégabaline qui est de 139 $. Toutefois, le coût est supérieur à celui des antidépresseurs tricycliques et des anticonvulsivants utilisés pour le traitement de la DNDP.

D’un point de vue pharmacoéconomique, une étude coût-utilité non publiée a été analysée. Elle avait pour objectif de positionner la duloxétine dans la séquence habituelle de traitement de la DNDP, incluant l’amitriptyline, la gabapentine et l’oxycodone. Le ratio coût-utilité de la séquence avec la duloxétine en première intention est élevé par rapport à celui de la séquence sans cette dernière. La séquence de traitement utilisant la duloxétine en deuxième intention, suite aux antidépresseurs tricycliques, est la plus favorable. Toutefois, pour des considérations relatives à l‘innocuité avec les antidépresseurs tricycliques le Conseil a souhaité ne pas privilégier l’une ou l’autre des options de traitement. Finalement, il est important de considérer la prégabaline déjà inscrite aux listes à un prix plus élevé que celui de la duloxétine. Dans ce contexte, le Conseil est d’avis que la duloxétine rencontre les critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription de Cymbalta^MC à la section des médicaments d’exception des listes de médicaments selon l’indication reconnue suivante :

• pour le traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique;

Principales références utilisées

Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et coll. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005; 116: 109-18.

Raskin J, Pritchett YL, Wang F,et coll. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med 2005; 6(5): 346-56.

Wernicke JF, Pritchett YL, D'Souza DN, et coll. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain.Neurology 2006; 67(8): 1411-20.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.