Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques a4β2 de l’acétylcholine possédant aussi des propriétés antagonistes. Il cible les récepteurs cholinergiques nicotiniques à l’origine de la dépendance à la nicotine. Santé Canada a octroyé à Champix^MC un avis de conformité « pour la désaccoutumance au tabac chez l’adulte en association avec un programme de counselling antitabagique ». Actuellement, la varénicline (Champix^MC), le bupropion (Zyban^MC) et plusieurs traitements de remplacement de la nicotine tels que les timbres (Nicoderm^MC et Habitrol^MC), les gommes (Nicorette^MC et Thrive^MC) et les pastilles (Thrive^MC) sont inscrits sur les listes de médicaments pour une durée de remboursement limitée à un total de 12 semaines consécutives par période de 12 mois. La présente évaluation porte sur la prolongation du traitement jusqu’à 24 semaines consécutives par période de 12 mois.

Valeur thérapeutique

Lors de l’évaluation antérieure, le Conseil jugeait que dans l’étude de Tonstad (2006) le traitement de 24 semaines semblait apporter des bénéfices. Toutefois, les données ne permettaient pas de reconnaître l’efficacité du traitement de 24 semaines par rapport au traitement de 12 semaines. Le Conseil déplorait notamment l’exclusion des personnes présentant une maladie cardiaque ou psychiatrique, pour qui la cessation du tabac est particulièrement souhaitable. Or, depuis, de nouvelles études documentent l’effet de la varénicline chez ces populations.

Rappelons que l’étude de Tonstad a été réalisée dans le but notamment de déterminer si des fumeurs abstinents, à la suite d’un premier traitement de 12 semaines avec la varénicline, maintenaient un meilleur taux d’abstinence après un deuxième traitement de 12 semaines comparativement à des patients recevant un placebo. Le fumeur abstinent est défini comme une personne s’étant abstenue de fumer durant au moins la dernière semaine de traitement. Les sujets inclus dans cette analyse ont suivi un programme structuré de counselling antitabagique. Les résultats démontrent que :

• le taux d’abstinence continue de la 13^e à la 24^e semaine est plus élevé dans le groupe recevant la varénicline (71 %) que dans celui recevant le placebo (50 %), soit un rapport de cotes (RC) de 2,48 (IC95 % : 1,95 à 3,16), ce qui correspond à un nombre de patients à traiter de cinq (NNT = 5);
• le taux d’abstinence continue de la 13^e à la 52^e semaine est également plus élevé dans le groupe recevant la varénicline (44 %) que dans celui recevant le placebo (37 %), soit un RC de 1,34 (IC95 % : 1,06 à 1,69), ce qui correspond à un NNT de 14.

Le Conseil constate que, malgré l’accompagnement offert, le refus de poursuivre l’étude (principalement pour une raison d’inefficacité) ainsi que les effets indésirables sont responsables d’un pourcentage élevé d’abandons du traitement. Cela correspond au contexte de cessation du tabac observé en clinique. De plus, puisque l’efficacité du traitement à moyen terme (52 semaines) diminue et que plusieurs tentatives sont souvent nécessaires pour réussir à cesser de fumer, le Conseil aurait apprécié avoir des données de suivi sur une plus longue période.

De nouvelles données permettent d’apprécier l’efficacité et l’innocuité, entre autres, chez les personnes présentant une maladie cardiaque, qui sont particulièrement susceptibles de recevoir les aides antitabagiques. En effet, une étude clinique randomisée et contrôlée (Rigotti 2010) a été menée auprès de 714 fumeurs atteints d’une maladie cardiovasculaire stable. Cette étude révèle qu’un traitement de 12 semaines avec la varénicline est efficace et également sécuritaire auprès de cette clientèle. En effet, aucune augmentation des évènements cardiovasculaires ou de la mortalité n’a été constatée comparativement au groupe recevant le placebo.

Le Conseil reconnaît que la prolongation du traitement à 24 semaines, sans interruption, avec la varénicline chez des personnes ayant cessé de fumer pendant les 12 premières semaines de traitement, est plus efficace qu’un placebo pour éviter la rechute. En conséquence, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de la varénicline jusqu’à 24 semaines chez les personnes qui sont abstinentes à la 12^e semaine de traitement, lorsque celle-ci est associée à un programme structuré de counselling.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût d’un traitement de 24 semaines avec la varénicline est de 563 $. Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse coût-utilité a été évaluée. Elle compare l’administration de la varénicline pendant 24 semaines à celle de la varénicline et d’autres aides antitabagiques pendant 12 semaines. Selon les perspectives sociétale et d’un ministère de la santé, la modélisation a été réalisée sur un horizon temporel à vie. Les données cliniques proviennent d’une comparaison mixte (mixed-treatment comparaison) non publiée qui incorpore, entre autres, les résultats de l’étude de Tonstad (2006). Notons que l’efficacité de la prolongation du traitement à 24 semaines est mesurée chez les personnes abstinentes à 12 semaines.

Le Conseil juge que cette étude pharmacoéconomique basée sur le modèle BENESCO (Howard 2008, Orme 2001) est de bonne qualité méthodologique et que la valeur des ratios obtenus est acceptable. Après avoir fait varier plusieurs paramètres du modèle, notamment le taux de rechute entre deux et cinq ans, les ratios changent peu et demeurent à des valeurs jugées acceptables par le Conseil. Ainsi, la prolongation du traitement avec la varénicline de 12 semaines à 24 semaines satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique, pour une population abstinente à 12 semaines.

Considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)

Le tabac constitue un facteur de risque de divers cancers, de maladies cardiovasculaires et de problèmes respiratoires chroniques. Le tabagisme est une toxicomanie pouvant entraîner une forte dépendance physique et psychologique ainsi que des symptômes de sevrage qui rendent difficile le processus de cessation. C’est pourquoi, en septembre 2000, le ministère de la Santé et des Services sociaux a mis en place un ensemble d’actions visant à lutter contre le tabagisme. Ce programme a pour objectif spécifique de soutenir les fumeurs qui désirent cesser de fumer.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé la modification de la note de bas de page associée au médicament Champix^MC sur la liste du régime général d’assurance médicaments comme suit :

« La durée du remboursement d’un traitement antitabagique de varénicline est d’abord limitée à un total de 12 semaines consécutives par période de 12 mois. Une prolongation de 12 semaines sera autorisée pour les personnes ayant cessé de fumer à la 12^e semaine. La durée du remboursement est alors limitée à un total de 24 semaines consécutives par période de 12 mois. »

Principales références utilisées

Howard P, Knight C, Boler A, et coll. Cost-utility analysis of varenicline versus existing smoking cessation strategies using the BENESCO simulation model. Pharmacoeconomics 2008; 26(6): 497-511.

Orme ME, Hogue SL, Kennedy LM, et coll. Development of the health and economic consequences of smoking interactive model. Tob Control 2001; 10(1): 55-61.

Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et coll. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease : a randomized trial. Circulation 2010; 121(2): 221-9.

Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et coll. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA 2006; 296(1): 64-71.

Tonstad S, Davies S, Flammer M, et coll. Psychiatric adverse events in randomized double-blind placebo-controlled clinical trials of varenicline. Drug Saf 2010; 33(4): 289-301.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.