Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le maraviroc est le premier agent d'une nouvelle classe d'antirétroviraux : les antagonistes du CCR5. Contrairement aux autres antirétroviraux, le maraviroc cible une structure de la cellule humaine plutôt que le virus lui-même. Il se lie de façon sélective au récepteur CCR5, empêchant la fusion du virus avec le lymphocyte CD4 et bloquant ainsi la première étape de la réplication virale. Le maraviroc ne bloque pas la réplication des virus qui utilisent le corécepteur CXCR4. Le maraviroc est indiqué, en association avec d’autres agents antirétroviraux, pour le traitement de l’infection par le VIH-1 à tropisme CCR5 chez des adultes ayant déjà fait l’objet d’un traitement antirétroviral, mais présentant des signes de résistance à plusieurs agents antirétroviraux. D’autres antirétroviraux sont actuellement inscrits sur les listes de médicaments pour le traitement des sujets infectés par une souche multirésistante de VIH, à savoir le tipranavir (Aptivus^MC), l’enfuvirtide (Fuzeon^MC), le raltégravir (Isentress^MC), l’étravirine (Intelence^MC) et le darunavir (Prezista^MC).

Valeur thérapeutique

L’efficacité du maraviroc est soutenue par deux essais cliniques randomisés et contrôlés, MOTIVATE 1 et MOTIVATE 2, dont les résultats combinés, pour une période de suivi totale de 48 semaines, sont publiés par Gulick (2008). Ces études portent sur plus de 1 000 adultes infectés par une souche de VIH à tropisme CCR5, qui ont fait l’essai d’au moins un agent de trois classes d’antirétroviraux ou qui ont une résistance confirmée aux produits d'au moins trois de ces classes.Les résultats démontrent que l’ajout du maraviroc à une thérapie antirétrovirale de base optimisée, comparativement à cette dernière utilisée seule, améliore de façon significative la réponse virologique, tant en ce qui concerne la réduction de la charge virale que le nombre de sujets avec un niveau de charge virale inférieur à 400 copies/ml et à 50 copies/ml. L’utilisation du maraviroc améliore également la réponse immunologique.

Le Conseil reconnaît donc la valeur thérapeutique du maraviroc pour le traitement des adultes infectés par une souche de VIH à tropisme CCR5, qui ont fait l’essai ou qui ont une résistance confirmée à plusieurs antirétroviraux. De plus, le Conseil est d’avis que les personnes infectées par une souche de VIH à tropisme CCR5 multirésistante et qui n’ont jamais été traitées auparavant devraient bénéficier de l’ajout du maraviroc. L’utilisation du maraviroc chez ces sujets, même en première intention, est une option de dernier recours.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel du maraviroc se situe entre 998 $ et 1 988 $. Ce coût est supérieur à celui des produits généralement utilisés en présence de souches virales résistantes à plusieurs antirétroviraux, à l’exception de l’enfuvirtide. Toutefois, la majorité des personnes devrait recevoir une dose de 150 mg ou de 300 mg deux fois par jour, pour un coût mensuel de traitement de 998 $, lequel est comparable à celui du tipranavir ou du raltégravir.

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil a analysé une étude non publiée qui compare une thérapie de base optimisée avec ou sans le maraviroc chez des individus infectés par une souche de VIH à tropisme CCR5 ayant déjà fait l’objet d’un traitement. Afin d’établir le rendement coût-efficacité du maraviroc, l’évolution de l’infection par le VIH a été modélisée en fonction des niveaux de cellules CD4. Le Conseil est d’avis que certaines hypothèses retenues dans l’étude ne représentent pas bien la réalité québécoise ou sont inadéquates. À cet égard, en considérant un taux d’utilisation plus faible de l’enfuvirtide au Québec et des valeurs d’utilité plus réalistes, le Conseil estime que le ratio coût-utilité du maraviroc serait au niveau des valeurs observées pour d’autres antirétroviraux acceptés par le Conseil. Ainsi, le maraviroc satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique.

Considérations particulières

Le maraviroc n’a pas d’effet sur les virus qui utilisent le corécepteur CXCR4. Il faut donc confirmer le tropisme CCR5 avant d’entreprendre le traitement. Le tropisme n’est pas déterminé à l’aide des tests de génotypage habituels. Actuellement, on ne dispose que d’un seul test pour déterminer le tropisme des souches virales. Ce test est réalisé aux États-Unis et il est payé par le fabricant. Toutefois, advenant l’arrivée de nouveaux antagonistes du CCR5, le prix du test pourrait devenir la responsabilité des établissements de santé du Québec.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi,le Conseil a recommandé l’inscription de Celsentri^MC à la section des médicaments d'exception des listes de médicaments selon les indications reconnues suivantes :

• pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH dont le test de tropisme effectué au cours des trois derniers mois démontre la présence d’un virus à tropisme CCR5 exclusivement et :
  
  
  • qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant la delavirdine, l’éfavirenz ou la névirapine, à moins d’une résistance primaire à l’un de ceux-ci, qui s’est soldée :
    
    
    • par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs agents antirétroviraux;
      
      ou
      
      
    • par une intolérance sérieuse à l’un de ces agents, au point de remettre en question la poursuite du traitement antirétroviral;
      
      et
      
      
  • qui ont fait l’essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d’au moins une thérapie incluant un inhibiteur de la protéase qui s’est soldée :
    
    
    • par un échec virologique documenté, après au moins trois mois de traitement associant plusieurs agents antirétroviraux;
      
      ou
      
      
    • par une intolérance sérieuse à au moins trois inhibiteurs de la protéase, au point de remettre en question la poursuite du traitement antirétroviral.
      
      
  Dans le cas où une thérapie incluant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ne peut être utilisée en raison d’une résistance primaire à la delavirdine, à l’éfavirenz ou à la névirapine, l’essai d’au moins deux thérapies incluant chacune un inhibiteur de la protéase est nécessaire et elles doivent s’être soldées par les mêmes conditions que celles énumérées précédemment.
  
  La durée maximale de l'autorisation initiale est de 6 mois.
  
  Lors de la première demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 400 copies/ml. Cette deuxième autorisation sera d’une durée maximale de 6 mois.
  
  Lors des demandes subséquentes pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 50 copies/ml. Les autorisations auront alors une durée maximale de 12 mois.
  
  
• pour le traitement en première intention, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH dont le test de tropisme effectué au cours des trois derniers mois démontre la présence d’un virus à tropisme CCR5 exclusivement  et pour lesquelles une épreuve de laboratoire démontre une résistance à au moins un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase, et :
  
  
  • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à 500 copies/ml;
    
    et
    
    
  • dont le décompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre d’il y a au moins un mois sont inférieurs ou égaux à 350/µl;
    
    et
    
    
  • pour qui l’utilisation du maraviroc est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique efficace.
    
    La durée maximale de l'autorisation initiale est de 6 mois.
    
    Lors de la première demande pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 400 copies/ml. Cette deuxième autorisation sera d’une durée maximale de 6 mois.
    
    Lors des demandes subséquentes pour la poursuite du traitement, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique, soit une mesure de charge virale récente dont le résultat est inférieur à 50 copies/ml. Les autorisations auront alors une durée maximale de 12 mois.

Principale référence utilisée

Gulick RM, Lalezari J, Goodrich J, et coll. Maraviroc for previously treated patients with R5 HIV-1 infection. N Eng J Med 2008; 359(14): 1429-41.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.