Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’aztréonam est un antibiotique bactéricide, de la classe des monobactames, efficace contre les bactéries aérobies à gram négatif, incluant le Pseudomonas aeruginosa. Son spectre d’action est semblable à celui des aminosides comme la tobramycine, tout en ayant un mécanisme d’action différent. Il a reçu un avis de conformité conditionnel de la part de Santé Canada « pour la prise en charge des personnes atteintes de fibrose kystique ayant des infections pulmonaires chroniques à Pseudomonas aeruginosa ». Plusieurs antibiotiques figurant sur les listes de médicaments sont utilisés en nébulisation aux mêmes fins : la tobramycine disponible en solution pour inhalation (Tobi^MC) et en solution pour injection (Tobramycine^MC) ainsi que le colistiméthate (Coly-Mycin M Parentéral^MC).

Valeur thérapeutique

AIR-CF1 (Retsch-Bogard 2009) et AIR-CF2 (McCoy 2008) sont deux études randomisées et contrôlées avec placebo qui portent sur des sujets de 6 ans ou plus, atteints de fibrose kystique et infectés de façon chronique par le P. aeruginosa, avec une atteinte respiratoire modérée ou grave. Les sujets ont reçu en inhalation pendant 28 jours Cayston^MC ou un placebo. Contrairement à ceux de AIR-CF1, les sujets d’AIR-CF2 ont reçu 28 jours de traitement avec la solution de tobramycine pour inhalation avant la randomisation. On note des différences entre les populations de ces études. De fait, les traitements administrés au cours de l’année précédant l’étude AIR-CF1 n’étaient pas aussi intensifs que dans l’autre étude. Dans AIR-CF1, les sujets ont eu, notamment, une moyenne de 1,8 cycle de solution de tobramycine pour inhalation contre 5,3 cycles dans AIR-CF2. Les principaux résultats de ces études sont les suivants :

• une amélioration, avec Cayston^MC, des symptômes respiratoires évalués à l’aide des scores obtenus avec le questionnaire validé et spécifique pour la fibrose kystique (CFQ-R), mais détérioration ou maintien de ces symptômes avec le placebo;
• un gain de 21 jours, avec Cayston^MC, relativement au délai médian avant le recours à une antibiothérapie antipseudomonale par rapport au placebo;
• une efficacité supérieure de Cayston^MC sur la fonction respiratoire évaluée avec le VEMS (volume expiratoire maximum en une seconde), paramètre prédictif de la mortalité en fibrose kystique;
• une différence significative entre les deux traitements en faveur de Cayston^MC relativement à la réduction de la charge bactérienne dans les expectorations;
• une similitude entre les pourcentages de sujets hospitalisés dans les deux groupes de l’étude AIR-CF1.

AIR-CF3 est une prolongation ouverte non contrôlée de AIR-CF1 et AIR-CF2, d’une durée de 18 mois, pour laquelle le Conseil a eu accès à des données détaillées. Elle a pour objet d’évaluer l’innocuité d’une exposition répétée à l’aztréonam en inhalation et son effet sur les paramètres liés à la maladie. Les résultats indiquent notamment le maintien de son effet bénéfique sur le VEMS et sur la charge bactérienne à plus long terme.

À la lumière des résultats de ces études, le Conseil constate que l’aztréonam en inhalation est plus efficace que le placebo chez les personnes atteintes de fibrose kystique et infectées de façon chronique par le Pseudomonas aeruginosa. Aucune comparaison directe n’est cependant disponible avec la tobramycine en solution pour inhalation. De surcroît, une comparaison indirecte avec les études portant sur cet aminoside serait difficile à interpréter, car les caractéristiques des populations diffèrent. Ainsi, le Conseil ne peut conclure à la valeur thérapeutique de Cayston^MC chez la clientèle visée par l’indication de Santé Canada.

En contrepartie, pour les personnes allergiques à la tobramycine, les résultats positifs dans AIR-CF1 peuvent s’appliquer dans une certaine mesure, car les participants n’avaient pas été très exposés à la tobramycine. Enfin, aucune analyse particulière n’est disponible dans les études examinées pour quantifier l’effet de Cayston^MC chez les sujets ayant un mauvais contrôle de leurs symptômes malgré l’administration d’une solution pour inhalation de tobramycine.

Par conséquent, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de Cayston^MC pour une population particulière seulement, à savoir les personnes allergiques à la tobramycine. Les données scientifiques disponibles sont insuffisantes pour reconnaître sa valeur thérapeutique dans tout autre contexte, notamment parce qu’il est impossible de déterminer ses bénéfices par rapport à ceux de son comparateur.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le prix d’une fiole de Cayston^MC contenant 75 mg d’aztréonam s’élève à 48,16 $. Un traitement de 28 jours, à raison de 75 mg pris trois fois par jour, coûte 4 045 $. Ce coût est plus élevé que celui des autres antibiotiques administrés par inhalation en présence de cette condition médicale.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse coût-efficacité comparant Cayston^MC à la tobramycine a été considérée. Le Conseil ne retient pas les conclusions de cette étude. En effet, elle n’a pas été réalisée auprès de la population pour laquelle il reconnaît la valeur thérapeutique, soit les individus allergiques à la tobramycine. Ainsi, pour ces personnes, la tobramycine ne s’avère pas un comparateur. Étant donné l’absence d’étude pharmacoéconomique pour la population concernée, le Conseil ne peut apprécier si ce médicament constitue une option coût-efficace.

Conclusion

Le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Cayston^MC sur les listes de médicaments, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique pour les personnes allergiques à la tobramycine, seule clientèle pour laquelle le Conseil a reconnu la valeur thérapeutique.

Principales références utilisées

McCoy K, Quittner A, Oermann C, et coll. Inhaled aztreonam lysine for chronic airway Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 921-8. (AIR-CF2)

Retsch-Bogart G, Quittner A, Gibson R, et coll. Efficacy and safety on inhaled aztreonam lysine for airway Pseudomonas in cystic fibrosis. Chest 2009; 135: 1223-32. (AIR-CF1)

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.