Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’acide zolédronique est un bisphosphonate azoté inhibant la résorption osseuse. Il est indiqué, entre autres, « pour le traitement et la prévention de l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes, administré une fois l’an en perfusion intraveineuse, en vue d’augmenter la densité minérale [Br]osseuse ». L'utilisation prolongée de corticostéroïdes est associée à l'apparition d'une ostéoporose et de fractures ostéoporotiques, en particulier au niveau des vertèbres, de la hanche et des côtes.

Valeur thérapeutique

L’étude de Reid (2009) est un essai clinique randomisé d’une durée d’un an qui avait pour objet de déterminer la non-infériorité de l’acide zolédronique avec le risédronate 5 mg par jour. L’efficacité de l’acide zolédronique a été évaluée pour la prévention de l’ostéoporose chez les personnes ayant reçu un corticostéroïde pendant trois mois et moins. Elle a aussi été évaluée comme traitement de l’ostéoporose chez les personnes ayant reçu un corticostéroïde pendant plus de trois mois. L’objectif primaire consistait à évaluer, à un an, la différence d’efficacité entre les deux médicaments sur la densité minérale osseuse (DMO) lombaire par rapport aux valeurs de base, et ce, pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortisonique. La marge de non-infériorité a été fixée à -1,12 % et à -0,70 % respectivement.

Les résultats relatifs à la prévention de l’ostéoporose cortisonique démontrent :

• une augmentation de la DMO à la colonne lombaire de 2,60 % avec l’acide zolédronique et de 0,64 % avec le risédronate, soit une différence moyenne de 1,96 % (IC95 % : 1,04 % à 2,88 %);
• un changement de la DMO à la tête du fémur de 1,30 % avec l’acide zolédronique et de [Br]-0,03 % avec le risédronate, soit une différence moyenne de 1,33 % (IC95 % : 0,41 % à 2,25 %). 

Les résultats relatifs au traitement de l’ostéoporose cortisonique démontrent :

• une augmentation de la DMO à la colonne lombaire de 4,06 % avec l’acide zolédronique et de 2,71 % avec le risédronate, soit une différence moyenne de 1,36 % (IC95 % : 0,67 % à 2,05 %);
• une augmentation de la DMO à la tête du fémur de 1,45 % avec l’acide zolédronique et de 0,39 % avec le risédronate, soit une différence moyenne de 1,06 % (IC95 % : 0,32 % à 1,79 %);
• un nombre très faible de nouvelles fractures vertébrales radiologiques dans le groupe ayant reçu de l’acide zolédronique (n = 5) et dans le groupe ayant reçu du risédronate (n = 3).

Les résultats de cette étude démontrent que l’acide zolédronique permet d’améliorer, tout comme le risédronate, la DMO à la colonne lombaire ainsi qu’à d’autres sites anatomiques, et ce, autant en prévention que pour le traitement de l’ostéoporose cortisonique. L’acide zolédronique satisfait donc au critère de non-infériorité établi. On note même un effet statistiquement supérieur de l’acide zolédronique. Cependant, la différence quant à l’effet sur la DMO n’est pas jugée cliniquement significative. L’effet sur les évènements fracturaires apparaît similaire dans les deux groupes. Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec réserve, car le nombre de sujets étudiés était peu élevé. En effet, le devis de cette étude était principalement orienté vers l’évaluation de la DMO.

Le Conseil considère que la preuve concernant l’efficacité d’Aclasta^MC pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortisonique est adéquate. Ce constat est basé sur un ensemble de données, notamment sur les résultats de plusieurs essais contrôlés avec le risédronate ou l’alendronate pour cette indication. En conclusion, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique d’Aclasta^MCpour le traitement et la prévention de l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût annuel du traitement avec Aclasta^MC, administré une fois l’an en perfusion intraveineuse, est de 668 $. Il est deux fois plus coûteux que les versions génériques du risédronate 35 mg et de l’alendronate 70 mg.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse coût-utilité comparant l’acide zolédronique aux bisphosphonates oraux a été revue. Selon le Conseil, cette étude n’est pas pertinente, puisqu’il reconnaît des bénéfices cliniques similaires entre ces produits (Reid). Une analyse de minimisation des coûts a plutôt été réalisée. Il en résulte que le coût annuel de traitement de l’acide zolédronique est plus élevé que le coût moyen pondéré des bisphosphonates oraux, qui est évalué à 497 $ selon les statistiques de facturation de la RAMQ de 2009. Ainsi, il ne constitue pas une option coût-efficace pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortisonique. Dans la perspective où Aclasta^MC pourrait être utilisé par des personnes intolérantes aux bisphosphonates oraux ou chez qui ils sont contre-indiqués, aucunes données pharmacoéconomiques n’ont été analysées.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Aclasta^MC sur les listes de médicaments, puisqu’il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principale référence utilisée

Reid DM, Devegelear JP, Saag K, et coll. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1253-63.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.